Principi di chemioterapia

In medicina il termine chemioterapia indica genericamente il trattamento delle malattie con la somministrazione di composti chimici, presenti in natura o sintetizzati artificialmente; tra i chemioterapici intesi in senso ampio, sono comprese vaste categorie di farmaci, tra cui gli antibiotici, i composti ad azione ormonale (che intervengono nelle disfunzioni delle ghiandole endocrine, come il diabete o l’ipotiroidismo), le sostanze con effetto sui disturbi del sistema nervoso, come gli ansiolitici o gli antidepressivi.

Nell’ambito della patologia tumorale, il termine chemioterapia viene utilizzato per indicare la terapia farmacologia specifica del tumore, che ha la funzione di bloccare l’attività metabolica e la capacità replicativa delle cellule malate.

La chemioterapia antitumorale, che ha lo scopo di migliorare le condizioni cliniche del paziente cercando di allungarne la speranza di vita e di ridurre i sintomi causati dalla malattia, può essere effettuata anche in combinazione con altri trattamenti terapeutici, quali la chirurgia e la radioterapia.

In base alla modalità con cui i diversi farmaci agiscono sulle cellule tumorali, se ne possono distinguere varie classi, di cui le principali sono:

• alchilanti: bloccano la replicazione del DNA cellulare (necessaria perché ogni cellula possa proliferare e dare origine a “cellule figlie”) impedendo la divisione della sua doppia elica; esempi di tali farmaci sono il clorambucil, il busulfano, la ciclofosfamide, la dacarbazina (usati nella pratica clinica per vari tipi di linfoma e di malattie ematologiche, il carcinoma mammario, il carcinoma dell'ovaio, alcuni sarcomi;
• antimetaboliti: gli antagonisti dell'acido folico hanno una struttura simile a molecole essenziali per il metabolismo cellulare (la capacità della cellula di produrre energia e di svolgere le proprie funzioni), ed entrando in competizione con esse, interferiscono con processi essenziali alla vita della cellula; rientrano in questa categoria il metotrexate, la fludarabina (utilizzati per la terapia di leucemie, linfomi); gli analoghi purinici e pirimidinici sono sostanze in grado di essere inglobati nella struttura del DNA al posto delle normali basi azotate (composti che costituiscono, insieme al altre molecole, l'architettura del DNA); esempi di tali farmaci sono il 5-fluoruracile, la capecitabina, la gemcitabina (utilizzati nei tumori dell'apparato digerente, della testa e del collo, della mammella);
• alcaloidi vegetali: sostanze estratte da una pianta, la Vinca rosea, in grado di bloccare la mitosi cellulare, cioè la divisione della cellula in “cellule  figlie”; esempi sono la vincristina e la vinblastina, vinorelbina (tumori ematologici, del polmone, della mammella); un'altra analoga categoria di farmaci sono i taxani (paclitaxel, docetaxel);
• antibiotici citotossici: inibiscono l'azione dell' RNA (acido ribonucleico), ossia dell'acido nucleico che interviene nel processo di sintesi delle proteine; rientrano in questa categoria le antracicline (tumori della mammella, tumori dello stomaco);
• composti ad azione ormonale: hanno azione antitumorale anche alcuni farmaci ad azione ormono-simile, in grado cioè di simulare l’effetto degli ormoni naturali cui alcuni tipi di cellule tumorali sono sensibili; molto utilizzati nel tumore della mammella, della prostata, nei tumori neoroendocrini (esempi: tamoxifene, inibitori dell'aromatasi, somatostatina, goserelin);
• farmaci biologici: agiscono in maniera mirata e selettiva sui recettori per i fattori di crescita e le vie di trasduzione del segnale intracellulare – “step” critici per la crescita e replicazione delle cellule, e quindi per la progressione della malattia. Si dividono in due categorie principali: anticorpi monoclonali e “piccole molecole”; i composti attualmente entrati a far parte della routine clinica sono il trastuzumab (tumore della mammella), cetuximab (tumore del colon), bevacizumab (tumore della mammella, del colon, del polmone, del rene), rituximab (linfomi), imatinib mesilato (leucemia meiloide cronica), sorafenib (tumore del rene, del fegato), sunitinib (tumore del rene), erlotinib (tumore del polmone) ed altri ancora.
• farmaci immunoterapici: agiscono simulando i meccanismi di difesa dell'organismo contro alcuni tipi di cellule neoplastiche, con lo scopo di rallentare o bloccare la divisione delle cellule malate, e di rafforzare il sistema immunitario; il farmaco più utilizzato nella pratica clinica (tumore del rene, melanoma) è l'interferone alfa.

Modi e tempi di somministrazione della chemioterapia

Il ruolo dell'oncologo è quello di stabilire, in base al quadro clinico e al tipo di tumore, se esiste indicazione ad effettuare la chemioterapia, e quali farmaci utilizzare; i chemioterapici sono somministrati in schemi terapeutici (protocolli) basati su un solo principio attivo (monochemioterapia) o sull'associazione di più farmaci antitumorali (chemioterapia di combinazione o polichemioterapia). La chemioterapia viene usualmente somministrata in “cicli”, la cui durata varia da 1 a 5 giorni consecutivi; ciascun ciclo di terapia viene ripetuto ad intervalli di 8, 15, 21 o 28 giorni a secondo del tipo di protocollo praticato.

Poiché i farmaci chemioterapici agiscono su tutte le cellule che si moltiplicano, sia normali che tumorali, l’intervallo prestabilito tra un ciclo ed il successivo serve a dare la possibilità alle cellule normali di recuperare dagli effetti tossici a cui sono sottoposte.

La somministrazione della chemioterapia avviene di solito per via endovenosa e può durare da pochi minuti a diverse ore a seconda dello schema impiegato, del meccanismo di azione del farmaco che si vuole sfruttare e della patologia da trattare. Alcuni farmaci possono essere somministrati anche per via orale, sottocutanea, direttamente nel tumore (somministrazione intralesionale), o nelle cavità dell'organismo (addome, cavo pleurico).

Per le terapie per cui è prevista un'infusione prolungata, o si usano farmaci particolarmente dannosi per le vene (potendo provocare infiammazioni, o “flebiti”),  è opportuno posizionare un accesso venoso centrale (CVC), cioè un catetere venoso che sfocia direttamente in una vena profonda di grosso calibro; il tipo di catetere più utilizzato è il “port a cath”, costituito da un piccolo serbatoio sottocutaneo impiantato chirurgicamente, che, tramite un tubicino, sfocia in una vena profonda.

La chemioterapia può essere effettuata in ospedale a ricovero, in day hospital o al domicilio (se si utilizzano farmaci a somministrazione orale). Quando si inizia la chemioterapia per la prima volta può essere necessario rimanere in ospedale per un breve periodo di tempo, in modo che i medici possano osservare da vicino gli effetti della terapia e apportare le eventuali modifiche.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali della chemioterapia sono dovuti al fatto che i farmaci chemioterapici colpiscono tutte le cellule che si riproducono, siano esse normali o tumorali; in particolare, colpiscono le cellule dei tessuti che proliferano e si rinnovano più velocemente, cioè il midollo osseo (dove vengono prodotte le cellule del sangue), l’apparato digerente (la mucosa di rivestimento), gli annessi cutanei (capelli, peli, sopracciglia e ciglia), gli organi riproduttivi (ovaie, testicoli).
Ad oggi, grazie alle nuove terapie di supporto, gli effetti collaterali della chemioterapia sono notevolmente ridotti rispetto al passato; inoltre, gli effetti tossici, non sempre e non in tutti i pazienti si manifestano, dipendendo molto anche dalla sensibilità individuale ai farmaci.

Il paziente in trattamento chemioterapico può svolgere quasi tutte le attività precedentemente svolte, ivi inclusa quella lavorativa, con qualche eccezione, di solito, limitata ai giorni immediatamente seguenti la somministrazione dei farmaci.
I principali effetti collaterali che accompagnano la somministrazione della chemioterapia sono:

• nausea, vomito, diarrea, usualmente di modesta entità grazie all’impiego di farmaci sintomatici prima della somministrazione dei chemioterapici (“premedicazione”);
• infiammazione della mucosa orale (mucosite);
• anemia (ridotta concentrazione di globuli rossi e di emoglobina nel sangue, responsabile del trasporto di ossigeno ai tessuti), leucopenia (diminuzione dei globuli bianchi, cellule addette alla difesa dell’organismo dai microrganismi patogeni) e piastrinopenia (riduzione del numero di piastrine, fondamentali per arrestare le emorragie ed i sanguinamenti); queste condizioni cliniche si manifestano, rispettivamente, con sensazione di stanchezza e spossatezza, maggiore suscettibilità alle infezioni, maggior rischio di sanguinamento (petecchie cutanee, perdita di sangue dalle gengive e dal naso);
• alopecia, o perdita dei capelli; non sempre si verifica, dipende dal tipo di farmaco utilizzato; la perdita può avvenire durante il trattamento, e a volte la ricrescita inizia ancor prima della fine dei cicli di chemioterapia;
• neuropatia periferica: si manifesta con la comparsa di formicolio, bruciore, debolezza o insensibilità alle mani e/o ai piedi;
• effetti sulla pelle e sulle unghie: arrossamento, bruciore, desquamazione, secchezza e acne. Le unghie possono diventare scure, fragili o spezzarsi; possono comparire anche righe verticali o orizzontali. L'esposizione al sole può aumentare l'effetto di alcuni farmaci anticancro sulla pelle;
• effetti sull’apparato riproduttivo: nell’uomo i farmaci chemioterapici possono diminuire il numero degli spermatozoi, ridurne la mobilità o causare altre anomalie; questi mutamenti possono portare all'infertilità, che può essere temporanea o permanente. Inoltre, gli uomini sottoposti a chemioterapia devono utilizzare metodi anticoncezionali efficaci, dato che i farmaci possono avere effetti dannosi sui cromosomi. Nella donna, si possono avere danni alle ovaie con conseguente irregolarità o scomparsa completa del ciclo mestruale durante la chemioterapia. Anche se la gravidanza può essere possibile durante la chemioterapia, tuttavia non è consigliabile perché certi farmaci anticancro possono causare malformazioni al feto, per cui si consiglia di utilizzare metodi anticoncezionali durante tutto il trattamento.

E’ importante ricordare che tutti gli effetti collaterali sopra menzionati, compresa la caduta dei capelli, sono reversibili, cioè passano completamente al termine del trattamento.
Esistono inoltre efficaci rimedi terapeutici contro la maggior parte degli effetti tossici della chemioterapia; ad esempio, sono disponibili farmaci che stimolano la produzione di globuli rossi e bianchi, ne prevengono la riduzione e ne favoriscono la rapida ripresa; per la nausea, il vomito e la diarrea sono impiegati agenti farmacologici in grado di eliminare il problema nella quasi totalità dei casi.